Demande d'autorisation à effectuer auprès de la mairie

Destinée des cendres ou de l'urne en cimetière ou un site cinéraire
  

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Je soussigné(e), .................................................. (nom), ................................(prénom),

domicilié(e)......................................................................................................... (numéro, rue, commune et département),

Certifie avoir qualité pour pourvoir aux funérailles de .................................................. (nom), ................................(prénom),

né(e) le ................ à ..................................... et décédé(e) à ....................................., le ....................... 

La cérémonie de crémation a eu lieu au crématorium de ............................................... le ....................... 

Par la présente et compte tenu des articles R.2213-39 et R.2213-39-1, je vous demande l'autorisation 

- d'inhumer l'urne dans la sépulture ............................................................................................................ (dénomination, localisation)

Soit

- de déposer l'urne dans une case de columbarium du cimetière de votre commune.

Soit

- de sceller l'urne sur un monument funéraire ............................................................................................... (dénomination, localisation)

Soit

- de disperser les cendres dans le lieu spécialement affecté à cet effet (Jardin du souvenir)

Veuillez agréer, (Madame, Monsieur) le Maire, l'assurance de ma considération distinguée.