Autorisation de moulage

(Madame, Monsieur) le Maire de la commune de ............................................,

faisant suite à la demande présentée par (Madame, Monsieur).. .............................., le ..................,

autorise qu'il soit procédé à des opérations de moulage sur le corps de 

(Madame, Monsieur).. ......................................(nom), ...........................(prénoms), 

........................... (profession), ...................................................... (domicile, numéro, rue, commune et département),

décédé(e) à .........................................., le ......................

Partie anatomique ou organe faisant l'objet de cette opération : ........................................................................................

Ces actes devront être réalisés selon la réglementation en vigueur.

Fait à .................................... le .........................

         Le Maire

(cachet et signature)

Association Française d'Information Funéraire - www.afif.asso.fr -