Autorisation d'acte de conservation du corps

(Madame, Monsieur) le Maire de la commune de .............................................,

faisant suite à la demande de (Madame, Monsieur). ....................................... le .................,

autorise qu'il soit procédé à des opérations de conservation (formolisation, thanatopraxie, somatique) sur le corps de

(Madame, Monsieur). .........................................., décédé(e) le .................... à .....................................

Produits employés, procédé de l'acte : ......................................................................................................

Fait à .................................... le .........................

         Le Maire

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