Autorisation d'inhumer dans le cimetière communal de ............................................
Je soussigné(e), ......................................, (Madame, Monsieur) le Maire de la commune de ......................................... ,
autorise l'inhumation dans le cimetière ............................................................(nom, adresse), du corps de (Madame, Monsieur). ..............................................(nom), ..............................(prénoms), ...............................(profession), domicilié(e) ........................................................................ (numéro, rue, commune et département), décédé(e) à .................................., le ...................... L'inhumation se fera le ....................., dans la concession .................................................(emplacement, n° concession, allée...).
Fait à .................................... le ......................... Le Maire (cachet et signature)
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